Daftar Berobat — Klinik Anggrek Citra 6

Poli / Unit Tujuan

Poli Umum

Poli Gigi

Poli Skincare

Data Pasien

Nama Lengkap *

Tanggal Lahir *

NIK (No. Induk Kependudukan) (opsional — sangat dianjurkan)

Diambil dari KTP. Bisa dilengkapi di loket jika tidak ada.

ℹ️ Karena masih anak-anak, NIK bisa diisi dengan NIK orang tua atau dikosongkan.

No. Kartu Identitas Anak (KIA) (opsional)

Alamat Lengkap (opsional)

Catatan Tambahan

Keluhan / Catatan (opsional)

Informasi ini membantu petugas mempersiapkan pelayanan Anda.

Kontak

No. WhatsApp / Telepon *

Digunakan untuk mencegah pendaftaran ganda hari ini.